Simptomi i dijagnoza
Pulmologija se danas ubrzano razvija, osobito nakon pandemije bolesti COVID-19. U sklopu cjelokupnog porasta znanja iz područja pulmologije raste i znanje o intersticijskim bolestima pluća. Bez dobrog poznavanja pulmologije ne može se dijagnosticirati, a time niti liječiti niz bolesti pluća.
Uz napredak u dijagnostici sve je važniji individulani pristup bolesniku. I dalje je nepoznanica zašto neki bolesnici razviju neku bolest pluća, a drugi ne, iako u potpunosti znamo mehanizme nastanka tih istih bolesti. Zašto npr. neki radnik koji je radio s metalnom prašinom i bio pušač razvije plućnu fibrozu, a drugi radnik u toj istoj tvornici ne razvije.
Terapijske opcije su značajno napredovale. To nas pulmologe veseli jer postajemo svjedocima promjena u životu pojedinca; od bolje kvalitete života (nema učestalih posjeta hitnim službama), većeg podnošenja tjelesnih napora, smanjenja izostanaka s radnog mjesta i drugih bitnih svakodnevnih situacija. Neugodne tegobe, poput svakodnevnog višesatnog suhog kašlja, poteškoća kod penjanja uz stepenice, odlaska u trgovinu i slično, drastično smanjuju kvalitetu života.
Najčešća pitanja bolesnika iz svakodnevne prakse su ,,Hoće li i kada mi biti bolje?“ i „Kada će početi primjećivati učinak lijeka?“. Bolesnici efekt učinka liječenja očekuju brzo, jer im je bitno narušena kvaliteta života.
Idiopatska plućna fibroza (eng. idiopathic pulmonary fibrosis – IPF) kao i druge fibrozirajuće intersticijske bolesti (eng. progressive fibrosing interstitial lung diseases – PF-ILDs) su bolesti koje se trajno pogoršavaju. IPF se manifestira u starijoj životnoj dobi (uglavnom od 60. do 80. godine života), u kojoj se mekano i rastezljivo tkivo pluća pretvara u kruto i neelastično tkivo puno sitnih ožiljaka. Kada pluća nisu rastezljiva, teško se mogu napuniti zrakom i upravo iz toga razloga bolesnici imaju razne tegobe. Trajna i blaga upala u plućima je glavni uzrok ove bolesti. Ovo je upala zbog koje bolesnici nemaju povišenu temperaturu, a može biti uzrokovana udisanjem dima (pušenje), metalne prašine, želučane kiseline (u osoba koje imaju refluks želučane kiseline i žgaravicu), te genetskom predispozicijom. Obzirom na sve dulji očekivani životni vijek očekuje se i porast broja bolesnika s ovom dijagnozom.
U dijagnostici IPF-a nam pomažu testovi plućnih funkcija (spirometrija, difuzija). Također je prisutna smanjena količina kisika u krvi, posebice kod fizičkog opterećenja. U nalazima biokemije povišene su vrijednosti LDH.
Bolesnici s IPF-om karakteristično imaju suhi nadražajni kašalj dulje od 6 mjeseci, bez iskašljaja, koji ne prestaje s uzimanjem antitusika (lijekove za suhi kašalj) i s pogoršanjem zaduhe kod fizičkog napora (osobito su tegobe izražene kod penjanja uz stepenice). Također čest simptom je stezanje u prsnom košu. Mogu biti prisutni i drugi nespecifični simptomi: umor, bolovi u mišićima i zglobovima, mršavljenje. Za potvrdu dijagnoze potrebno je učiniti CT snimanje pluća kada radiolog navede u svom nalazu da pluća izgledaju „poput saća“.
Ukoliko doktori nisu sigurni da li je riječ o dijagnozi IPF, mogu preporučiti i bronhoskopiju pomoću koje se pluća iznutra mogu „isprati“ malim količinama vode, a uzorci takve vode iz pluća se mogu poslati na daljnju analizu kojom se mogu isključiti druge bolesti (sarkoidoze, berilioze, hipersenzitivnog pneumonitisa, eozinofilne pneumonije, limfangioze i druge bolesti)
Potrebno je uvijek holistički pristupiti bolesniku i vidjeti da li postoje znakovi drugih sistemskih bolesti (reumatoidni artritis, sistemska skleroza, polimiozitis, dermatomiozitis), koje također mogu „napasti pluća“. Tako možemo i isključiti hipersenzitivni pneumonitis uzrokovan alergenima iz okoliša (ptice, sijeno, prašina, plijesni) te profesionalne bolesti pluća kao posljedicu ekspozicije na radnom mjestu (azbestoza, berilioza).
Antifibrotici
Ubrzani razvoj i nova otkrića u pulmologiji omogućuju našim bolesnicima nadu u bolji ishod liječenja i bolju prognozu. Nažalost, i dalje brojne bolesti u pulmologiji i medicini općenito, nemaju zadovoljavajuću kontrolu uz postojeće lijekove. Za ovu bolest trenutno koristimo samo jednu skupinu lijekova, a to su antifibrotici. Antifibrotici se uzimaju preko usta (oralno). To su lijekovi koji usporavaju stvaranje sitnog ožiljnog (fibroznog) tkiva koje pretvara pluća u „saće“. Dakle, ta skupina lijekova usmjerena je na posljedicu ove bolesti, a ne na samu upalu koja je njezin uzrok. Antifibrotici (nintedanib, pirfenidon) nažalost ne daju u potpunosti zadovoljavajuće rezultate liječenja.
Mehanizam djelovanja pirfenidona još nije u potpunosti razjašnjen. Pretpostavlja se da prvenstveno regulira puteve tumorskih faktora nekroze (TNF) i modulira staničnu oksidaciju. Na taj način smanjuje proliferaciju fibroblasta i smanjuje nakupljanje upalnih stanica.
Nintedanib je mala molekula, inhibitor tirozin-kinaze koji inhibira aktivnost kinaze kako bi u konačnici inhibirao proliferaciju i migraciju plućnih fibroblasta.
Kao i svaki lijekovi tako i antifibrotici imaju svoj profil mogućih nuspojava. S obzirom da se receptori na koje djeluju antifibrotici nalaze i u drugim stanicama, a ne samo na upalnim stanicama, mogu se pojaviti određene nuspojave. Najčešće nuspojave se javljaju u vidu gastrointestinalnih tegoba (učestali proljevi radi kojih se često prekidala terapija), te kožnih promjena osobito kod započinjanja terapije, radi čega bi ista bila prekinuta na samom početku. Nintedanib je povezan također i s rizikom od oštećenja jetre izazvane lijekovima, osobito unutar prva tri mjeseca terapije.
Inhibitori PDE4
Danas su nade za bolji uspjeh liječenja ovih bolesti usmjerene na novu skupinu lijekova, a to su inhibitori enzima fosfodiesteraze 4 (PDE4). Inhibitori PDE4 su nesteroidne protuupalne djelatne tvari koje su usmjerene na signalne puteve, prema upalnim stanicama. Mehanizam djelovanja se temelji na inhibiciji PDE4, glavnog enzima koji metabolizira ciklički adenozin monofosfat (cAMP) i prisutan je u strukturnim i upalnim stanicama.
Neselektivni inhibitori PDE4 koji su sada dostupni na tržištu inhibiraju razne varijante PDE4 (npr. PDE4A, 4B i 4D varijante u nanomolarnom rasponu). Različiti PDE4 inhibitori su do sada odobreni za liječenje različitih bolesti poput kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), psorijaze, psorijatičnog artritisa, Behçetove bolesti, atopijskog dermatitisa, amiotrofične lateralne skleroze (ALS) i Krabbove bolesti.
Međutim, danas postoje i selektivni inhibitori PDE4 koji se nalaze u završnim fazama ispitivanja, poput inhibitora PDE4B koji je puno selektivniji na B varijantu PDE4. Upravo radi svoje selektivnosti, za razliku od dostupnih antifibrotika, očekuje se znatno manji rizik od mogućih nuspojava. Selektivni inhibitori PDE4B su pokazali do sada snažno antifibrozno i protuupalno djelovanje, te se smatra da će imati pojačani učinak u liječenju kada se primjene zajedno s dostupnim antifibroticima. Završna faza ispitivanja sa selektivnim inhibitorom PDE4B uskoro počinje i uzbuđeni smo kakvi će biti rezultati. Polažemo velike nade u poboljšanje liječenja IPF-a i PF-ILD-a sa selektivnim inhibitorima PDE4B.
Danas je važno podići svijest o dijagnozi fibrozirajućih intersticijskih bolesti pluća (IPF i PF-ILD) iz tog razloga što je poznato da što se bolest prije dijagnosticira, to će liječenje biti učinkovitije.
Doc. dr. sc. Marija Gomerčić Palčić, dr. med. specijalistica pulmologije
